“医疗损害责任鉴定”的空白由谁来填补（二）
浙江宣盛律师事务所（324000） 余成善
柯城区太真路1号四楼

关键词：医疗过错 医疗损害责任 鉴定人 司法鉴定
内容提要：《侵权责任法》实施后，有关“医疗损害责任鉴定”部门的授权，建议由卫生部授权制订《临床技术操作规范——各科分册》的技术标准、操作规程的医学会为合格的鉴定主体，法医就其专业知识补充在医疗损害责任中的死因、伤残部分，可以完善医疗损害责任的司法鉴定。
为树立中华医学会在鉴定中的权威，避免鉴定的多头出现，建议终止法医聘请医学专家鉴定的制度（不是医学专家出庭质证）。此外，为避免在鉴定中“医医相护”的现象发生，在医疗损害责任鉴定的办法中，应设立鉴定的原则，鉴定人的权利、义务和法律责任。

医疗纠纷是当今社会中的突出问题，医疗诉讼案件在人身损害赔偿诉讼中呈上升趋势。为解决医疗纠纷在立法上的依据，《侵权责任法》已于2010年7月1日实施，《医疗事故处理条例》的行政法规有关医疗事故赔偿责任的规定同时废止。人民法院审理医疗损害责任案件，应当适用《侵权责任法》，而不再适用《医疗事故处理条例》。
在《侵权责任法》的立法过程中，社会各方呼吁立法机关在《侵权责任法》中规定基本的医疗损害责任的鉴定制度，但都被“实体法不规定程序法的内容”而予以拒绝，没有对医疗损害责任鉴定作出任何规定。因此，就留下了医疗损害责任鉴定制度这个空白。（注1）
笔者曾在“医疗损害责任鉴定”的空白由谁来填补一文中论述：“为解决‘医疗损害责任鉴定’的空白，解决在司法实践中移送部门的争议，建议由立法机关就‘医疗损害责任鉴定’在程序设计上纳入司法鉴定的轨道，授权指定鉴定部门鉴定，以保障《侵权责任法》的实施。”
在“医疗损害责任鉴定”中授予法定鉴定部门应补充考虑以下几个问题。
一、回顾《侵权责任法》实施前，以总结“医疗过错”鉴定由医学两个分支学科（临床医学、法医临床医学）分别鉴定的教训，在授权“医疗损害责任”鉴定部门切不可重蹈覆辙。
在司法实践中，有的法院力求鉴定的合理性、公正性，通常委托司法鉴定机构重新进行鉴定，这种医学会的医疗事故的技术鉴定和医疗过错的司法鉴定并存的体制，在《侵权责任法》实施前是司空见惯的实况。
在司法实践中，医疗过错的司法鉴定，由法医类的司法鉴定人员就“诊疗行为过失”及“诊疗行为过失与损害后果之间的因果关系”两这个问题进行认定、评判、鉴别，这是一种未经授权，且违反我国现行三大诉讼法中关于鉴定问题“法定主义”的原则，其鉴定结果本应当是无效的，然而在执法机关一直在实施，这是造成“医疗过错”鉴定中混乱的根源。虽然立法机关未就“医疗过错”鉴定授权过鉴定部门，但在全国人大常委会法制工作委员会出台的《关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见》（以下简称为《意见》）中指出：“医疗事故技术鉴定的内容不都属于法医类鉴定，涉及尸检、伤残等级鉴定，属于法医类鉴定范围。对此类鉴定事项，在进行医疗事故技术鉴定时，由已列入鉴定人员名册的法医参加为宜。”这与卫生部门《医疗事故技术鉴定暂行办法》第21条规定完全一致。另外，在卫生部门的医疗事故技术专家库学科专业组名录为26个专科60个专业组，其中也包括法医学专科。（注2）
对于法医就“医疗过错”的司法鉴定，医疗机构及其医务人员都不相信，其根源是法医不从事临床医疗实践，且与上述《意见》相悖。
在法律、行政法规中，根据立法的需要而出现的“医疗事故”、“医疗过错”、“医疗损害”的术语，其处延不断扩大，但涉及“医疗”的专门性问题应当是无争议的，然而在司法实践中，虽然立法部门出台了《意见》，但执法部门（如有的法院）滥用了司法鉴定程序启动的决定权，把“医疗过错”技术鉴定的内容交由法医鉴定，而法医也没有这个职责去进行“医疗过错”的技术鉴定，然而执法部门就以法医的鉴定结论为裁量的依据，容易造成错案。鉴于“医疗事故”、“医疗过错”、“医疗损害”的外延不断扩大，其在法律上表述的含义也会有所变动，而在此时，笔者认为，根据《立法法》第43条规定，“国务院、中央军事委员会、最高人民法院、最高人民检察院和全国人民代表大会专门委员会及省、自治区、直辖市的人民代表大会常务委员会可以向全国人民代表大会常务委员会提出法律解释的要求”，而不是擅自把“医疗过错”技术鉴定的内容交由法医鉴定。
二、医疗损害责任鉴定纳入司法鉴定的轨道，法医聘请医学专家的司法鉴定之路径应予以终止。
根据全国人大常委会颁布的《关于司法鉴定管理若干问题的规定》第1条规定，医疗损害责任鉴定如发生在诉讼活动中，其性质应当是司法鉴定，这是毫无疑问的。
医疗损害责任鉴定纳入司法鉴定的轨道，全国人大《关于司法鉴定管理若干问题的决定》第2条，第17条就其鉴定相关的内容应作补充规定。
在医疗损害责任鉴定中，最为关键的是诊疗行为过失，及其与损害后果之间的因果关系，这两个问题，也是医疗纠纷中所要解决的核心问题，然而这两个问题是属于临床医学鉴定的范围，不属于法医病理鉴定（俗称尸体鉴定）和法医临床医学鉴定（俗语称活体损伤鉴定）的范围。由此可知，法医是无权涉及这两个问题的鉴定内容。
法医临床医学是研究活体人身伤害，是为司法活动中定性、调解、审判服务。而在临床医学中的医疗损害责任也是人身伤害中的一种形式，两者其研究的对象同一（均为人体），但其研究的角度不同。故在《侵权责任法》实施之前，执法部门把医疗过错的司法鉴定交由法医鉴定，在法律上是属一种重大的误解。在司法实践中，法医又聘请医学专家参与，更能予以说明。
鉴于既往司法鉴定多由司法鉴定机构的法医主持鉴定，特邀或聘请临床医学专家参与，或者由鉴定机构以鉴定人员直接进行鉴定，遇有疑难的专业问题后，再向临床医学专家咨询之路径，应当逃太。其缺陷不是临床医学专家直接出庭质证，而是由法医出庭质证。且“在法医鉴定书的书写是鉴定人以医学专家意见为主，但有对专家意见斟酌取舍的权利”。（注3）
为树立中华医学会在鉴定中的权威，避免鉴定的多头出现，建议终止法医聘请医学专家的鉴定制度。
三、医疗损害责任鉴定如授权专门研究医疗技术的医学会为司法鉴定主体，在其相关的鉴定办法中，应设立有鉴定的原则、鉴定人的权利、义务和法律责任（如医医相护应承法律责任）。
《侵权责任法》实施后，在侵权责任的归责原则中，凡属违反技术规则的问题，要用技术标准确定有否过错，即过错责任原则。理由是，在医疗纠纷中，无论是患者，还是医疗机构，因医疗损害原因复杂，在举证责任上都会出现困难。笔者认为，请求专门研究医疗技术的医学会鉴定是唯一合法途径。
医学会是在卫生部授权之下，制订了《临床技术操作规范——各科分册》的技术标准、操作规程。故其用医疗技术标准去确定有否医疗损害责任，是最有权威的鉴定主体。法医就其专业知识补充在医疗损害责任中的死因、伤残部分，可以完善医疗损害责任的鉴定。
在《侵权责任法》实施之前，有的鉴定专家评论，卫生部30号令即《医疗事故技术鉴定暂行办法》中缺少医疗事故鉴定原则，没有规定由谁来具体操作，如何操作，如有异议，当事人向上一级医学会申请复议。《侵权责任法》实施后，如何提升医学会在医疗损害责任鉴定中的权威、公信力，以消除在公民中形成“医医相护”的与论。笔者认为，首先应在立法、立规中制订鉴定的原则，鉴定人的权利、义务和法律责任。其次，要把握好鉴定人的均入门槛，要具有一定的素质，具有权威性、思想品德好、人文修养好，与医患双方具有沟通能力和技巧的人材。第三，鉴定人要经过法律基本知识的培训，尤其要掌握诉讼证据的特征是由证据的客观性、关联性和合法性三个基本因素组成，且三个因素是互相联系缺一不可的。客观性和关联性是证据的内容。合法性是证据的形式，是证据真实性和相关性的法律保证。在实践操作中，要有“医事法官”的角度去鉴定，而不能以临床习惯思维去做鉴定。第四，对申报鉴定材料（真实性）关口要把握好，对于已进入司法程序，一般不应再申报进入，更不能继续委托。第五，鉴定报告除了损害事实及其因果关系论述外，要注重损害等级，责任程序的评判。删除司法建议（原称医疗护理学建议），容易产生岐义。
鉴于中华医学会适用医疗过错的原则去鉴定医疗损害责任，在司法实践中医疗机构没有医疗过错，但存在医疗损害后果的情况。究其原因，是由于在医学研究中还存在许多未知因素及医疗行为本身的局限性和风险性。为此，有的医学专家提议，这样的医疗风险如果有医疗保险予以保障，或者第三方参与调解，或者公立医院由政府出资补偿，医疗纠纷的处理会更公平、合理。笔者认为，医疗纠纷如果通过诉讼途径解决，中华医学会的鉴定结论也是诉讼证据之一，可以通过法庭的质证（即医学会专家、当事人聘请医学专家辅助人），也会得到公平、合理的处理。
四、《侵权责任法》是实行过错责任原则，医疗过错及其技术鉴定是专业性很强的，并非其他专业（包括法医）可以兼容的专业，法官通常不具备“医疗损害责任”的专门知识，鉴定问题“法定主义”的授权势在必行。
在司法实践中，除了“医闹”和“赖医”（可按《治安管理处罚法》第23条第1款处理）之外，我国目前解决医疗纠纷的办法也很多。
2009年12月10日，人民日报发表卫生部陈竺部长署名文章，谈到如何解决医患纠纷。其中介绍有四种办法：一是医患双方自行协商解决；二是引入第三方调解机制；三是通过法律途径解决；四是开辟医患纠纷处理“绿色通道”，简化程序，提高效力。
北京市卫生局的联席会议制度下的医患纠纷第三方调解机制，由市政府法制办牵头，把卫生局、公安局、保监会和医疗责任险等“角色”联合起来，逐渐把医疗事故和非医疗事故的调解、鉴定和赔偿标准统一化。（注4）
在司法行政部门的领导下，有医患纠纷人民调解委员会的调解，也可以解决一部分医患纠纷。（释：“医患纠纷”比“医疗纠纷”外延扩大，全文中除了部长、行政部门指示或参与解决提出“医患纠纷”之外，笔者为《侵权责任法》中所提及“医疗纠纷”的法律术语应予规范。）
终上概况，医疗纠纷是当今社会中的突出问题，其解决办法中甚至于政府的相关部门都已参予。
根据我国社会主义法制体系已趋形成，法律的制订也已渐完善。在《侵权责任法》中第7章又专门设立了“医疗损害责任”一章。由于我国公民的法制观念、唯权意识的增强，医疗损害侵权纠纷的处理从此有法可依。从以上各种处理医疗损害侵权纠纷的途径中，必尽要落实到诉讼的法律途径解决。在医疗侵权纠纷案件的审理中，是否存在医疗过错及其技术鉴定是专业性很强的，并非其他专业可以兼容的专业，法官通常不具备“医疗损害责任”的专门知识，故在诉讼中能够作为证据使用的经由专门研究医疗技术的专家作出的鉴定，为法官的裁量提一个有客观科学的结论，维护当事人的合法权益。为此，根据三大诉讼程序中鉴定问题“法定主义原则”，建议由立法机关授权由专业资格的“医疗损害责任”鉴定的部门，以保障《侵权责任法》的实施。

注1：《侵权责任法》医疗损害责任改革的成功与不足。杨立新，中国人民在大学法学院，教授。
注2：2002年8月2日，卫生部、国家中医药管理局制定。
注3：两种鉴定均需完善，西安交通大学医学院法医系，张秦初、陈腾，2005年10月14日《健康报》
注4：医院投诉管理办法开始实施，三方式解决医患纠纷，09.12.2 13:52 卫生部网站

2011年5月25日

四川省广元市人民政府


广元市人民政府关于印发《广元市处置非法集资实施办法》的通知


各县、区人民政府，市级有关部门，广元经济开发区、市天然气综合利用工业园区管委会：

《广元市处置非法集资实施办法》已经市政府同意，现印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。





二〇〇九年九月三日





广元市处置非法集资实施办法



第一条　为切实做好处置非法集资工作，维护全市正常经济金融秩序和社会稳定，依据《四川省处置非法集资联席会议制度》、《四川省处置非法集资实施办法》等规定，结合广元实际，制定本实施办法。

第二条　处置非法集资工作涉及面广、情况复杂，事关金融市场健康发展和社会稳定大局，各级人民政府及相关部门要高度重视，加强领导，精心组织，确保对非法集资活动及时认定、有效处置。

第三条　处置非法集资工作要坚持政府主导、属地管理、依法查处、及时果断、协作配合和积极稳妥原则。

第四条　处置非法集资主要包括做好对非法集资的监测预警、调查取证、性质认定、依法处置和维护稳定以及宣传教育、法规建设、信息报送等工作。

第五条　处置非法集资工作要依法保护社会公众的合法利益，在法律框架内尽可能帮助受害人减少经济损失；依法打击非法集资活动，维护社会稳定。

经有权机关批准的集资要严格按照“谁批准，谁负责；谁用钱，谁还债；谁担保，谁负相应责任”的原则依法处置。

第六条　各级人民政府、各行业主（监）管部门负责对本地区、本行业非法集资的监测预警，做到及时发现、及时分析、及时通报，防止事态蔓延，尽可能把非法集资活动控制在萌芽状态。

各级各有关部门对任何非法集资活动不承担兜底责任，也不承担任何非法集资损失。

第七条　各级人民政府、各行业主（监）管部门应通过建立健全群众举报、媒体监督、部门监管和查处相结合的信息采集渠道加强风险防范和预警。注重运用先进技术手段加强日常监测。应向社会公布举报电话，落实专门部门负责电话、信件和人员来访举报，及时按程序处理。

第八条　各行业主（监）管部门应建立涉嫌非法集资案件受理登记制度，确定部门及人员负责案件的受理工作，区别不同情况进行处理：

（一）对不属于非法集资性质的举报线索，由行业主（监）管部门作出终结受理结论，并向举报人回复。

（二）对管理职责明确的涉嫌非法集资活动线索，由行业主（监）管部门在职权范围内受理。

（三）对案情复杂或超出部门管理权限的，由行业主（监）管部门提出处理意见和建议报当地人民政府。

（四）对涉嫌犯罪的案件线索，行业主（监）部门直接移送当地公安机关。

第九条　各级人民政府组织协调本辖区涉嫌非法集资案件受理工作，根据行业主（监）管部门提交的涉嫌非法集资线索情况报告，及时组织公安、工商等相关行业主（监）管部门研究处理意见。

（一）对不属于非法集资活动的，作出终结受理结论。

（二）对涉嫌非法集资活动的，确定主办部门和协办部门进行调查处理。

（三）对涉嫌犯罪的案件线索及时移送公安机关。

第十条　对涉嫌非法集资案件的调查取证工作由各级政府组织，行业主（监）管部门主办。

第十一条　对案情单一、主（监）管部门职责明确的涉嫌非法集资案件，公安机关、行业主（监）管部门应在职权范围内开展调查工作。

第十二条 对案情复杂、涉及面广、调查难度大的涉嫌非法集资案件，由各级人民政府组织召开有关部门参加的联席会议，成立联合调查组，确定牵头部门和参与部门，成立联合调查组，开展联合调查取证。

第十三条 调查取证工作一般应在三十个工作日内完成。

第十四条 对涉嫌非法集资案件性质的认定由各级人民政府负总责，依法进行认定。

（一）法律规定明确、性质无争议的非法集资案件，公安、司法机关可依职权直接认定和处理。公安、司法机关认为需要行业主（监）管部门出具行政认定意见的，相关行业主（监）管部门应根据证据材料作出是否符合行业技术标准的行政认定意见。

（二）行业主（监）管部门可依据调查情况和有关规定，对涉嫌非法集资案件直接作出性质认定。

（三）各级人民政府可通过召开联席会议的方式，对以下涉嫌非法集资活动进行性质认定：

1.联合调查组提交的；

2.行业主（监）管部门难以定性的；

3.下级政府上报的认定申请。

（四）案情重大或复杂的非法集资案件，本级人民政府难以进行性质认定的，报上一级人民政府进行性质认定。

联席会议在相关行业主（监）管部门出具行业技术标准认定意见的基础上组织认定，有关部门依法出具认定结论。

第十五条　各行业主（监）管部门或当地政府处置非法集资联席会议认定非法集资活动性质涉嫌犯罪的，移送公安部门依法查处。

第十六条　非法集资一经认定，当地人民政府应负责做好非法集资案件的债权债务清理清退等处置善后与维护稳定工作，各有关部门要积极协调、配合。

第十七条 对情节轻微、社会影响较小、非法集资单位或个人有还款能力和还款意愿的案件，由当地人民政府责令立即停止非法集资活动，指导、督促其限期完成集资款的清理和清退。

第十八条　除第十七条所述非法集资案件外，当地人民政府应组织有关单位成立专案组、制定处置方案、明确债权债务清理清退主体、公告取缔。

第十九条 对跨地区的非法集资案件，按下列程序进行处置：

（一）公司注册地在涉案地区的，由公司注册地人民政府牵头负责。

（二）公司注册地不在涉案地区的，由涉案金额最多的地区人民政府牵头负责，相关地区人民政府积极配合并负责做好本地区工作。牵头地区人民政府组织协调其他涉案地区制定统一的债权债务清理清退原则和方案，保证依法处置工作顺利进行。

（三）其他情形的跨地区案件，由涉案金额最多的县（区）人民政府牵头，按照统一的原则和方案做好处置善后工作。

第二十条　各级人民政府、各行业主（监）管部门应做好非法集资工作信息统计和报送工作，定期向联席会议办公室报送报告报表、情况分析。

联席会议办公室应进行汇总、分析，将结果及时报告同级人民政府和上级联席会议。

第二十一条　处置非法集资工作应坚持查处取缔与宣传教育相结合的原则，开展有针对性的宣传教育，不断增强广大群众的法律法规意识、抵制非法集资及自我保护意识，努力消除非法集资滋生的条件。

第二十二条　各级处置非法集资联席会议负责制定有关打击和防范非法集资的宣传教育规划，报同级人民政府批准后实施；同时对会议成员单位和下级人民政府开展宣传教育工作进行督促和指导。

第二十三条　广元市处置非法集资工作适用本办法。县（区）人民政府可依据本办法制定实施细则。

第二十四条　本办法由广元银监分局报请市政府同意后作出解释。

第二十五条　本办法自发布之日起施行。